г. Воронеж, Ленинский пр-т. 124Б

  Пн - Пт 8:00 - 20:00, Сб-Вс 09:00-14:00
     +7(473) 300-37-97

Согласие на обработку, хранение и передачу персональных данных

Скачать согласие

СОГЛАСИЕ

субъекта персональных данных на обработку и хранение персональных данных

 

Я,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу Россия

(адрес проживания)

документ, удостоверяющий личность паспорт РФ  

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.06 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие ООО «Медицина 21» (394042, Россия, г. Воронеж, ул. Ленинский проспект, д.124Б) на обработку своих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, дату, место рождения, адрес проживания и регистрации, пол, контактный телефон, паспортные данные, реквизиты полиса ОМС (ДМС), профессию, место работы и должность, данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

Я предоставляю право медицинским работникам передавать персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах моего обследования и лечения; осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронную базу, включения в списки (реестры) и отчетные формы.

Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет (для стационара), пять лет (для поликлиники).

Передача персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

 

_________________________            _____________           ___________________          «___» ___________20__г.

(субъект персональных данных )                        (подпись)                            (расшифровка подписи)        (дата)

ЗАПИСЬ НА ПРИЁМ
X

1. Выбор специальности

Выберите специалиста, к которому желаете записаться на приём:
Выберите клинику, в которой желаете записаться на приём:

2. Выбор врача

Выберите врача, к которому желаете записаться на приём:

3. Выбор даты посещения

Выберите дату, на которую хотите записаться на приём:

4. Выбор времени посещения

Выберите удобные для вас промежутки времени приёма:
Расписание
Записи нет
Запись возможна
Всё занято
Выбрано

5. Подтверждение заявки

Не указано имя, по которому к Вам можно обратиться оператор!
не указан номер телефона, по которому с Вами свяжется оператор для подтверждения записи!
Не пройдена проверка каптчи.

Благодарим за заявку Вскоре с Вами свяжется оператор для уточнения времени.